Aanmelden
Aanmelden voor een Convivium
Alle vragen dienen ingevuld te worden.
Achternaam:*
Voorletters:*
Roepnaam:*
Geboortedatum:*
Aanhef:*
De heer
Mevrouw
Woonadres ouders
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Woonadres aanmelder
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Mobiel:*
E-mailadres:*
Overige gegevens aanmelder
Kerkgenootschap:*
PKN
anders, nl
Vooropleiding:*
VWO
Gymnasium
HAVO
anders, nl
Diploma gehaald in:*
Studie:*
Instelling:*
Jaar begin studie:*
Verwacht afstuderen:*
Vereniging:*
Convivium:*
-- maak een keuze --
De Hooge Stoep - Amsterdam
Groningen - geen voorkeur
Moeshoes - Groningen
Pakhuis London - Groningen
Internationaal Convivium - Groningen
Doedoleith - Leiden
Utrecht - geen voorkeur
Villa Spina Rosa - Utrecht
Tout passe - Utrecht
Akapella - Utrecht
De Stadhouder - Utrecht
Vragen/opmerkingen:
—
Print deze pagina